引言：第十七次全军内分泌代谢病学术大会于年7月31日~8月3日在辽宁沈阳市举行，会议的主题为“代谢性疾病诊治进展”。以下是第二医院内分泌科石勇铨教授在本次会议上的主要报告内容《下丘脑-垂体-靶腺功能减退的激素替代治疗》。

作者：石勇铨等第二医院

下丘脑-垂体-靶腺包括下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺轴以及下丘脑-垂体-性腺轴。各靶腺轴功能减退可单独存在，也可同时存在，与垂体功能受损范围、程度以及疾病发展的不同阶段有关。常见病因包括垂体缺血坏死（sheehan综合征）、下丘脑以及垂体肿瘤、感染、垂体炎、颅脑创伤、头颈部放射治疗、垂体去势、全身性疾病影响垂体以及先天性垂体功能减退等。

对于垂体疾病首先应针对病因进行治疗，垂体腺瘤目前多采用手术治疗，也可视情况用γ刀治疗，下丘脑部位肿瘤应用手术治疗，其他炎症、肉芽肿病变等可作相应治疗，近年来也有报道使用基因治疗取得较好疗效。但针对病因治疗存在疗效有限、复发率高等缺点。大多数患者还是采用激素替代治疗，重建垂体功能，达到改善生活质量、减轻临床表现、防止垂体危象产生等目的。临床上单纯ACTH缺乏或单纯TSH缺乏、单纯垂体性性腺功能减退发病率低，垂体前叶功能减退导致多垂体-靶腺轴功能减退更为常见。以下将分别对上述三条靶腺轴的激素替代治疗方案，以及在同时出现多靶腺轴功能减退情况下的治疗原则进行阐述。

下丘脑-垂体-甲状腺轴功能减退的激素替代治疗

下丘脑-垂体-甲状腺轴功能减退的激素替代治疗中，促甲状腺激素释放激素(TRH)价格昂贵，需注射治疗，对垂体促甲状腺素分泌细胞缺乏的患者无效，故目前不采用。促甲状腺激素(TSH)长期使用可能产生抗体，影响疗效。临床上常用甲状腺激素进行替代治疗。甲状腺素有甲状腺素片以及左旋甲状腺素片(L-T4)，后者由于剂量稳定，在临床上常用，下述对剂量的描述也是以L-T4为例。

甲状腺激素的补充剂量受到性别、年龄、体重、伴发疾病、用药情况等的影响。女性、妊娠、雌激素等是甲状腺素需求量增加的因素；年龄、雄激素水平减少了患者对甲状腺素的需求，此外影响甲状腺素吸收和清除的伴随药物、心脏对甲状腺素的耐受情况也影响甲状腺激素的使用剂量。50岁、既往无心脏病史的成年患者可尽快达到完全替代剂量，≥50岁者，25～50μg/d开始，每周增加25μg。妊娠甲减患者根据耐受程度和心脏状态不同，一般从50～μg/d开始，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标，以减少对胎儿的影响。

补充L-T4替代治疗时，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4-6周的时间，所以治疗初期每隔4-6周测定相关激素指标。然后根据检查结果调整L-T4剂量，直至达到治疗目标，达标后，需要每6-12个月复查一次相关激素指标。治疗目标是甲减症状和体征消失、甲状腺功能水平恢复正常。

下丘脑-垂体-肾上腺轴功能减退的激素替代治疗

下丘脑-垂体-肾上腺轴激素替代治疗的首选药物是氢化可的松或者醋酸可的松，氢化可的松每日剂量15-25mg，分2-3次口服，晨起剂量最大，一般是7am15mg，12am5mg，4pm左右5mg。疗效评估主要依据临床表现，如体重变化、睡眠、精神、体力、胃纳等。由于存在垂体功能减退，皮质醇-ACTH的反馈机制被破坏，所以血ACTH不能被作为监测药物剂量的指标。血皮质醇水平、节律也不能作为主要的监测指标。

在某些特殊情况下如应激、围手术期等需要增加糖皮质激素的用量，避免垂体危象的产生。妊娠时氢化可的松的需求量每日增加2.5-10mg，分娩时应给予mg氢化可的松静滴，每6小时重复一次，产后24-48小时内口服剂量增倍。在手术时应在麻醉前给予mg氢可静滴，后续每6小时给予氢可mg静滴持续24-48小时，大型手术一直持续到恢复正常饮食，之后24-48小时内口服剂量增倍。

若发生垂体危象，立即给予mg氢可静滴，后每天给予氢可-mg或每6小时给予氢可mg静滴或肌注，同时注意补充糖盐以及给予其他对症治疗。

下丘脑-垂体-性腺轴功能减退的激素替代治疗

下丘脑-垂体-性腺轴功能减退的激素替代治疗目标根据患者年龄、生活质量差异诉求有所不同。青春期前要求促进外生殖器的发育、青春期促进第二性征发育，成年人希望恢复正常生殖功能(精子生成/正常排卵、妊娠)，应针对不同的治疗目标制定相应的激素替代治疗。

先天性垂体前叶功能不全导致男婴阴茎发育不良，应给予肌注庚酸睾酮25mg，3次/4周，若疗效不满意，重复上述治疗1次。男性青春期的治疗建议从12岁开始，给予庚酸睾酮/丙酸睾酮25-50mg每月一次肌肉注射，每6-12个月调整剂量，3-5年内达到成人替代剂量。在成年男性维持第二性征，可每2-3周肌肉注射一次睾酮制剂或口服十一酸酯睾酮-mg3-4次/天。为了促进精子生成，首选促性腺激素释放激素（GnRH）脉冲治疗：起始GnRH4μg每2小时泵1次，每2周增加2μg，最多20μg。也可绒毛膜促性腺激素（HCG）0-IU每周两次肌肉注射，持续8-12周。单独使用HCG疗效不佳的患者，可联合卵泡刺激素（FSH）使用，75-IUFSH或尿促性腺激素（hMG）肌注射每周三次，一般6-9个月后90%患者可产生精子。

青春期女性可从12岁开始给予结合雌二醇0.15mg/天或0.3mg/2天口服，每6-12个月增加剂量，持续2-3年，直至成人替代剂量0.6-1.25mg/天。在雌激素治疗6个月后或有出血之后给予甲羟孕酮每天5–10mg口服，每月添加12-14天。在成年女性，月经周期第1-21天口服雌二醇，月经周期第14-21天口服孕酮，建立人工月经周期。

为促进卵子生成和排卵，可使用GnRH脉冲治疗或促性腺激素治疗，前者有排卵几率高、多胎妊娠几率低等优点，但需进行微泵治疗，后者更简单易行。

GnRH脉冲治疗：2.5-5μg/脉冲（60-90分钟），根据观察到的卵泡发育情况，可逐渐增加剂量至10-20μg/脉冲；排卵期hCGIU肌注促进排卵；黄体期hCG0-IU肌注2-3次/3天，经阴道超声监测卵泡体积。GnRH促排卵治疗的单周期排卵几率为60-80%，妊娠几率30%，多胎妊娠在所有妊娠中占5%。

促性腺激素治疗：FSH或hMG75IU/天，每周增加37.5-75IU，最多可到IU/天;监测雌二醇水平达到-0pg/ml、最大卵泡直径16-18mm。排卵期hCGIU肌注促进排卵；黄体期hCG0-IU肌注2-3次/3天。可使单周期排卵率5%-15%，累积妊娠几率30-60%，多胎妊娠几率占所有妊娠几率15-25%。

临床上疾病常导致多垂体-靶腺轴的功能减退，由于甲状腺素可能加速糖皮质激素的缺乏，加重糖皮质激素缺乏的症状，注意应首先补充糖皮质激素，3-5天后补充甲状腺素。

垂体前叶功能减退可导致多种临床表现，影响生育功能，但只要在临床上积极进行激素补充治疗，并注意监测激素水平、观察临床表现、及时调整治疗方案，就可能使患者生活质量、临床症状得到极大改善。