妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南(节选1)

1、缩写注释

2、前言

3、第一部分推荐条款

妊娠期甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界的热点领域之一。其起因是上世纪八十年代末期荷兰学者VulsmaT首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺激素，进而推翻了母体甲状腺激素不能通过胎盘的传统观点。西班牙学者EscobarGM系统地证实了母体甲状腺激素在胎儿脑发育第一期（妊娠1-20周）的重要作用，进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育关系的强烈兴趣。特别是美国学者HaddowGE九十年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发育的临床研究结果发表在《新英格兰医学杂志》，使这个领域的研究迅速成为多学科瞩目的热点。

进入本世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余个大样本的临床试验陆续报告，内分泌学、围产医学、优生学、神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域的研究。年，美国内分泌学会（TES）联合四个国际甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会（AACE）颁布了《妊娠期和产后甲状腺疾病处理指南》。美国甲状腺学会（ATA）在年独立颁布了《妊娠期和产后甲状腺疾病诊断和处理指南》。

我国学者积极参与妊娠与甲状腺疾病的研究，在妊娠期甲状腺疾病筛查、妊娠期特异甲状腺指标参考值、甲状腺疾病与妊娠和产科并发症、母体亚临床甲状腺激素缺乏、TPOAb阳性与后代神经智力发育等方面都开展了广泛的研究，获得了我国自己的宝贵资料。

为了满足临床和妇幼保健工作的需要，中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会决定联合编撰中国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本的随机对照（RCT）研究的证据，本指南以ATA最近颁布的年《妊娠期和产后甲状腺疾病诊断和处理指南》为蓝本，加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。所以本指南推荐的许多观点只是初步认识，需要更多、更有力的循证医学的证据支持。根据国际权威学术组织对指南的更新，我们将不定期修订本指南的内容，使本指南保持它的先进性和实用性。

本指南采取问题条款和推荐条款并进的模式。推荐条款是对目前学术界已经公认或者接近公认的意见总结，并给出推荐强度；问题条款是对推荐条款的解释和阐述。本指南推荐的条款根据循证医学的强度分为5级，见表1。

推荐分级

强度分级

推荐强度涵义

A

强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊。

B

推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊。

C

不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等。

D

反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利。

E

反对推荐。缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊。

序号

推荐内容

级别

一、妊娠期甲状腺相关指标

(Thyroidfunctiontestsinpregnancy)

1-1

诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺指标参考值。

A

1-2

参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th-97.5th。

A

二、临床甲状腺功能减退症

（Overthypothyroidism）

2-1

妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）。

A

2-2

如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。

B

2-3

妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等危险，证据肯定，必须给予治疗。

A

2-4

血清TSH治疗目标是：T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。

A

2-5

妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗。不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗。

A

2-6

已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到2.5mIU/L水平后怀孕。

A

2-7

临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约30-50%。根据上述血清TSH治疗目标及时调整剂量。

A

2-8

临床甲减妇女妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠26-32周至少应当检测一次血清甲状腺功能指标。

A

2-9

临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。（推荐级别A）

A

三、亚临床甲减

（Subclinicalhypothyroidism）

3-1

妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）。

A

3-2

妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。

C

3-3

对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。

B

3-4

妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。

B

四、低甲状腺素血症

（Hypothyroxinemia）

4-1

血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个（P10）或者第5个百分位点（P5），血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5th―97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性。

B

4-2

单纯性低甲状腺激素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不推荐给予治疗。

C

五、甲状腺自身抗体阳性

（Positivethyroidautoantibodies）

5-1

甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性。

A

5-2

甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每4-6周检测一次，在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗。

B

5-3

甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的RCT研究甚少，所以不推荐也不反对给予干预治疗。

C

六、产后甲状腺炎

（Postpartumthyroiditis,PPT）

6-1

PPT在产后1年内发病，持续6-12个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30-50%发生PPT。

A

6-2

PPT甲状腺毒症期不给予ATD治疗。β受体阻断剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小剂量，需要持续治疗数个月。

B

6-3

甲状腺毒症期之后，每2个月复查一次血清TSH，目的是及时发现甲减期。

B

6-4

甲减期给予L-T4治疗，每4-8周复查一次血清TSH。

B

6-5

甲减期持续治疗6-12个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4的剂量。

C

6-6

20%以上的PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗。

A

6-7

使用L-T4不能预防TPOAb阳性的妊娠妇女产后发生PPT没有效果。

D

七、甲状腺毒症

（Thyrotoxicosis）

7-1

T1期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb，禁忌碘摄取率和放射性核素扫描检查。

A

7-2

血清TSH0.1mIU/L，FT4妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合症（SGH）后，甲亢诊断可以成立。

A

7-3

妊娠甲亢综合症（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗。

A

7-4

已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕。

A

7-5

控制妊娠期甲亢，T1期优先选择PTU，MMI为二线选择。T2、T3期优先选择MMI。

E

7-6

控制妊娠期甲亢，不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量，导致胎儿出现甲减。

D

7-7

妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清FT4。控制的目标是使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限。

B

7-8

应用ATD治疗的妇女，FT4和TSH应当每2―6周监测一次。

B

7-9

妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期。

A

7-10

如果是Graves病甲亢，或者既往有Graves病的病史，应当在妊娠22-26周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助。

B

7-11

对存在高滴度TRAb的孕妇，需要从T2期开始监测胎儿心率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对于具有甲亢高危因素的新生儿，应密切监测其甲状腺功能。

B

7-12

哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，20-30mg/天剂量是安全的。PTU作为二线药物。ATD应当在哺乳后服药。

A

八、碘缺乏

（Iodinedeficiency）

8-1

根据WHO的最新推荐标准，拟妊娠、已经妊娠和哺乳期妇女每天要保证至少μg的碘摄入量。

A

8-2

为保证上述的碘摄入量，除了正常的饮食之外，每天需要额外补碘μg。补碘形式以碘化钾为宜（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）。食物形式的补碘（例如海产品）都不能达到这个剂量要求。

B

8-3

妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘大于-μg有导致胎儿甲减的危险

C

九、甲状腺结节和甲状腺癌

（Thyroidnodulesandcarcinoma）

9-1

妊娠期间可以做甲状腺细针穿刺检查（FNA）。

A

9-2

妊娠期间禁忌甲状腺核素扫描和治疗。

A

9-3

因为妊娠期分化型甲状腺癌（DTC）的预后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手术可推迟至产后施行。

B

9-4

对暂不手术的DTC，每3个月复查甲状腺B超，检测肿瘤的增长速度。可以给予L-T4抑制治疗，治疗目标是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L。

E

9-5

如果DTC肿瘤在妊娠前半期持续增大，或者发生淋巴结转移，推荐手术治疗。

B

9-6

DTC的手术时机应当选择在T2期。此时手术对母亲和胎儿风险减小。

B

9-7

FNA诊断为可疑甲状腺恶性肿瘤，如果没有肿瘤迅速增长或者淋巴结转移，不需要给予L-T4治疗。

B

9-8

DTC患者怀孕后要维持既定的TSH抑制目标。定期监测血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周。

B

9-9

DTC患者妊娠前行放射碘治疗对妊娠结局和后代都没有危险。妊娠时机应当选择在放射碘治疗后的6个月以后，此时L-T4的替代剂量已经稳定。

B

十、先天性甲状腺功能减退症

(Congenitalhypothyroidism,CH)

10-1

新生儿先天甲减筛查应当在出生后48h-7d进行，如果在4d内进行更好。足跟血TSH（DBS标本）切点值是10-20mIU/L。

A

10-2

筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。最近Lafranchi在JCEM提出的血清TSH9mIU/L，FT40.6ng/dL作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果。

A

10-3

CH的治疗应当在出生后2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH5mIU/L，TT4、FT4在参考值的50%上限水平。

A

十一、妊娠期甲状腺疾病筛查

(Screening)

11-1

筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊。

A

11-2

成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群。

B

11-3

根据我国国情，本指南医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。本指南支持在怀孕前开展甲状腺指标筛查，经有效治疗后再择机怀孕。

A

本文发表于年第5期《中华内分泌代谢杂志》

妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南(节选2)

4、妊娠期甲状腺相关指标参考值

5、临床甲状腺功能减退症

问题1：妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体有哪些变化？

⑴在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少。TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩。一般较基础值增加2-3倍。TBG增加必然带来TT4浓度增加，所以TT4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平；

⑵妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8-10周达到高峰，浓度为30,-,IU/L。hCG因其α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%-30%[5]，使TSH水平下限较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下[6]。一般hCG每增高10,IU/L，TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点。

⑶妊娠T1期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%。

⑷因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平。

问题2：什么是妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？

上述妊娠期甲状腺激素代谢改变势必带来血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围（简称妊娠期参考值）。妊娠期参考值分为两类，医院或者地区建立的妊娠期参考值，另一类是指南推荐的参考值。例如，年ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1-2.5mIU/L；T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0mIU/L。

影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。本指南列举的中国医院（沈阳）、医院和上海市国际和平妇幼保健院制定的4组妊娠妇女血清TSH参考范围。T1期TSH参考值上限（97.5th）分别为3.93mIU/L（DPC试剂）、3.60mIU/L（Abbott试剂）、5.17mIU/L（Roche试剂）、4.51mIU/L（Bayer试剂）。（见表2）医院建立的参考值上限差别很大，显著高于ATA指南推荐的2.5mIU/L的上限。所以本指医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。

问题3：如何建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值？

妊娠期参考值来自下述人群。依据美国临床生化研究院（NACB）的标准：⑴妊娠妇女样本量至少例；⑵排除TPOAb、TgAb阳性者（免疫化学发光等敏感测定方法）；⑶排除有甲状腺疾病个人史和家族史者；⑷排除可见或者可以触及的甲状腺肿；⑸排除服用药物者（雌激素类除外）[10]。妊娠期TSH和FT4参考值具有孕龄特异性。ATA推荐的是妊娠三期特异的参考值，即T1期妊娠1-12周（妊娠早期），T2期妊娠13-27周（妊娠中期），T3期妊娠28-40周（妊娠晚期）。建立妊娠期TSH和FT4参考值可以选择95%可信区间，即2.5th为下限和97.5th为上限。

推荐1-1：诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（T1、T2、T3）特异的血清甲状腺指标参考值（推荐级别A）

推荐1-2：参考值制定方法采取美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法。参考值范围是2.5th-97.5th。（推荐级别A）

问题4：妊娠期临床甲减的诊断标准？

妊娠临床甲减诊断标准是:TSH妊娠期参考值上限，且FT4妊娠期参考值下限。年版ATA指南还提出T1期妊娠妇女如TSH10mIU/L，无论有否FT4降低，都可以诊断为临床甲减。但是关于TSH10mIU/L这一标准，学术界尚未取得一致意见。

推荐2-1：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）。（推荐级别A）

推荐2-2:如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。（推荐级别B）

问题5：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害？

美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%；国内报告的患病率是1.0%[11]。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响[12]。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。Abalovich等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%；Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%;Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80%。其它原因包括甲状腺手术和碘治疗等。

问题6：妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害？

当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，其胎儿也不需要任何额外的监测措施。但是未给予治疗的临床甲减对胎儿智力发育的影响还缺乏十分明确的研究报告。

推荐2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险，证据肯定，必须给予治疗。（推荐级别A）

问题5：妊娠期临床甲减治疗的目标是什么？

ATA提出，左甲状腺素（L-T4）治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是：T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/L。

问题6：妊娠期临床甲减治疗药物和剂量？

妊娠期临床甲减首选L-T4治疗。不建议使用三碘甲腺原氨酸（T3）和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1.6-1.8μg/kg体重/天，妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到2.0-2.4μg/kg体重/天。L-T4起始剂量50-μg/天，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。

推荐2-4：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0.1-2.5mIU/L，T2期0.2-3.0mIU/L，T3期0.3-3.0mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。（推荐级别A）

推荐2-5：妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗。不给予三碘甲腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗。（推荐级别A）

问题7：甲减合并妊娠为什么需要增加L-T4的补充剂量？

妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。健康的孕妇通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌[4]。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周[13]，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30-50%。由于甲状腺切除和碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量[14]。

问题8：甲减合并妊娠后如何尽快增加L-T4的剂量

美国波士顿的一项RCT研究提示，对于正在接受L-T4治疗的临床甲减患者，一旦发现怀孕，立即增加L-T4的剂量。最简单的方法是每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）[15]。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。

推荐2-7：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约30-50%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。（推荐级别A）

问题9：临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕？

临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH0.1-2.5mIU/L[3]，更理想的目标是达到TSH0.1-1.5mIU/L[4]。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实：当TSH1.2mIU/L时，仅有17%孕妇在妊娠期间需要增加L-T4的剂量[16]。

推荐2-6:已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后怀孕。（推荐级别A）

问题10：妊娠期临床甲减的监测频度？

临床甲减患者怀孕后，在妊娠前半期应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量。每4周检测一次甲状腺功能，可以检测到92%异常值。若每6周检测一次甲状腺功能，仅能发现73%异常值[15]。在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。

推荐2-8：临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。（推荐级别A）

问题11：妊娠期临床甲减产后L-T4剂量如何调整？

妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以，产后6周应当复查母体血清TSH水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少。

推荐2-9：临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。（推荐级别A）

-04-14妇产科空间

本文发表于年第5期《中华内分泌代谢杂志》

妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南(节选3)

6、亚临床甲状腺功能减退症

7、先天性甲状腺功能减退症

8、妊娠期甲状腺疾病筛查

亚临床甲减（SubclinicalHypothyroidism，SCH）是指孕妇血清TSH水平高于妊娠特异的参考值上限，而FT4水平在妊娠特异的参考值范围内。

推荐3-1：妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）。（推荐级别A）

妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局发生的危险。Casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局风险升高2-3倍。Benhadi等进行的病例对照研究，分析了名荷兰孕妇的流产原因，发现高TSH水平增加了流产的风险[17]。Negro等进行的RCT研究筛查了妊娠早期孕妇4名，对TPOAb阳性和TSH＞2.5mIU/L的孕妇给予L-T4干预,结果证实L-T4干预可以降低发生不良妊娠结局的风险[18]。Cleary-Goldman对名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性，TSH2.5-5.0mIU/L之间的孕妇与TSH2.5mIU/L的孕妇相比，前者流产的发生风险显著增高[19]。Ashoor等最近报告，由于流产或死胎而终止妊娠的名孕妇于妊娠第11-13周时TSH和FT4水平，与名正常孕妇进行比较，血清TSH水平高于97.5百分位点的比例显著增高，FT4水平低于2.5百分位点的比例也显著增高。国内王森等观察例妊娠12周妇女的妊娠并发症，发现TSH2.5mIU/L组流产的发生率是15.48%，显著高于正常孕妇组[20]。但是，Mannisto等分析了名孕妇妊娠12周时甲状腺功能检测结果，没有发现对围产期死亡率的影响[21]。最近一项荟萃分析显示，31项类似研究中28项研究支持亚临床甲减可增加不良妊娠结局发生的风险。

妊娠期亚临床甲减对胎儿神经智力发育的影响尚不明确。一项大规模的病例对照研究结果表明，与甲功正常的孕妇相比，未经治疗的亚临床甲减孕妇后代IQ评分降低7分，7岁到9岁儿童的运动、语言和注意力发育迟缓[12]。于晓会等给予L-T4前瞻干预妊娠7周的23例单纯亚临床甲减（TPOAb阴性，FT4正常）孕妇，对照组是53例未干预的亚临床甲减和54例正常孕妇。结果显示：母亲单纯亚临床甲减可以导致出生儿童的运动发育评分(MDI)和智力发育评分(PDI)分别减低5.94和6.09分；L-T4干预可以使亚临床甲减母亲出生儿童的MDI和PDI得到保护，达到正常孕妇的后代水平。该课题组的另一项回顾性研究获得了相同的结论：筛查来自例16-20周孕妇的血清，获得单纯亚临床甲减（FT4、TPOAb正常）18例、正常孕妇例，对她们后代在出生后25-30个月时进行随访，MDI和PDI较正常对照组分别减低9.98和9.23分,差异有统计学显著性[22]。他们进一步分析妊娠妇女TSH升高的程度与儿童智力发育的关系发现：TSH≥3.93mIU/L孕妇后代的MDI、PDI显著降低，而2.5mIU/LTSH3.93mIU/L孕妇后代的上述评分与正常对照组没有显著差别，提示孕妇TSH升高的程度与其后代智力发育损伤相关，他们提出孕妇TSH异常的切点值应当为妊娠特异参考范围的上限（3.93mIU/L），而不应当是2.5mIU/L[23]。最近发表的CATS研究结果（NewEnglJMed,,:-）显示：对例亚临床甲减或者低T4血症妊娠妇女，在平均13周启动L-T4（μg/天）干预，测定她们出生后代3岁时的IQ，与未干预组（N=）比较没有显著差别。阴性结果可能与3个原因有关，一是妊娠13周启动干预时间过晚；二是孕妇亚临床甲减程度较轻，TSH中位数平均3.1mIU/L和3.8mIU/L；三是智商的测试指标过于粗燥，应当测试更详细的神经认知指标。

妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者应当接受L-T4治疗。一项RCT研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予L-T4干预，会减少不良妊娠结局[24]。另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH4.2mIU/L）伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4的干预，早产和流产减少。但是对亚临床甲减，TPOAb阴性者可以不予治疗。

亚临床甲减的治疗药物、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50μg/天；TSH8.0mIU/L,L-T4的起始剂量75μg/天；TSH10mIU/L,L-T4的起始剂量μg/天。根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。

推荐3-2：妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。（推荐级别E）

推荐3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗。（推荐级别B）

推荐3-4：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。（推荐级别B）

先天性甲状腺功能减退症（congenitalhypothyroidism,CH，简称先天性甲减）的患病率约为1/3-4。CH的病因包括甲状腺发育不全（75%）、甲状腺激素合成障碍（10%）、中枢性甲减（5%）、新生儿一过性甲减（10%）。国内自年开始进行新生儿先天性甲减的筛查，目前全国筛查覆盖率已经超过60%，发病率约为1/。

国际上通常采用的筛查指标是足跟血干血斑（DBS）标本的TSH。足月新生儿采血时间为产后48h-4d。如果在出生48h前采取标本，可能会受到新生儿出生后TSH脉冲式分泌的影响，产生假阳性结果。中国卫生部新生儿疾病筛查技术规范（年版）规定：足月新生儿出生72h-7d之内采取标本。早产儿可以延缓至出生后7d采取标本。TSH浓度的阳性切点值根据实验室和试剂盒而定，一般10-20mIU/L为筛查阳性。

如果足跟血TSH筛查阳性，需要立即召回患儿进行血清甲状腺功能指标检查。（标本是静脉血标本）

原发性甲减、亚临床甲减、TBG缺乏和中枢性甲减血清学诊断的参考标准见表1。此标准依据出生2周左右的新生儿参考值制定，临床医生判断时应充分考虑到各年龄正常值范围和不同实验室测定试剂及其方法的影响。

已经证实的CH病例统计，90%CH患者的TSH90mIU/L，至少30mIU/L；75%CH患者的TT46.5μg/L，FTpmol/L。CH的血清FT4水平：甲状腺发育缺如0.12ng/dL，异位甲状腺0.44ng/dL，甲状腺激素合成障碍0.45ng/dL。

CH的血清甲状腺激素诊断标准[]

诊断

诊断标准

原发性甲减

TSH9mIU/L;FT40.6ng/dL

亚临床甲减

TSH9mIU/L;FT4正常（0.9-2.3ng/dL）

TBG缺乏

TSH9mIU/L;FT4正常（0.9-2.3ng/dL）

TT4减低（5ng/dL）；T3RUR45%

中枢性甲减

TSH9mIU/L或者正常;FT4减低（0.6ng/dL）；TT4减低（5ng/dL）；

CH诊断确定后需进一步检查病因，如原发性甲减需要做甲状腺B超、甲状腺99锝（或者碘扫描）、血清Tg和甲状腺阻断抗体测定；中枢性甲减需要做TSHβ基因分析、TRH受体基因分析、其它垂体激素测定、视神经和下丘脑-垂体的MRI检查等。

推荐10-1：新生儿先天甲减筛查应当在出生后48h-7d进行，如果在4d内进行更好。足跟血TSH（DBS标本）切点值是10-20mIU/L。（推荐级别A）

推荐10-2：筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。最近Lafranchi在JCEM提出的血清TSH9mIU/L，FT40.6ng/dL作为CH的诊断标准可以参考。尚需结合CH病因检查的结果。（推荐级别A）

先天性甲减一经确诊应尽快开始选用左甲状腺素（L-T4）治疗，在1-2周之内使患儿血清T4恢复到正常水平，2-4周血清TSH恢复至正常水平。文献报告CH开始治疗的年龄与患儿的智力发育显著相关：出生2个月之内开始治疗者智商与普通儿童无显著差别；3个月开始治疗者智商89；3-6个月开始治疗者智商71；6个月以后开始治疗者智商34。

CH治疗的目标是①血清FT4：在参考值的50%的上限范围；②血清TT4：1-2岁10-16μg/dL,2岁在参考值的50%的上限范围；③血清TSH：5.0mIU/L,最佳范围是0.5-2.0mIU/L。

左甲状腺素（L-T4）的起始剂量是10-15μg/(kg·d)，每日一次服用。各种病因的L-T4推荐剂量：甲状腺发育缺如15μg/(kg·d)，异位甲状腺12μg/(kg·d)，甲状腺激素合成障碍10μg/(kg·d)。

定期监测血清TSH、TT4：治疗前6个月每2-4周一次，6个月至1岁每1-2个月一次，6个月至3岁每3-4个月一次，3岁至生长期结束每6个月一次。L-T4不要与其它食物混合服用，大豆蛋白、浓缩铁剂和钙剂都会影响药物的吸收。服药前最好空腹30-60min。

推荐10-3：CH的治疗应当在出生后2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH5mIU/L，TT4、FT4在参考值的50%上限水平。（推荐级别A）

图1先天性甲减的筛查流程

表1先天性甲减的处理

首次病情检查

详细的病史和体格检查

转诊至儿科内分泌专家

复查血清TSH和血清FT4

甲状腺超声和/或甲状腺扫描

药物治疗：

LT4:10-15?g/kg,口服，1次/天

监测

复查T4、TSH

首次治疗2-4周后开始

6个月龄内婴儿：每1-2个月复查一次

6个月-3周龄儿童：每3-4个月复查一次

3岁-生长发育停止：每6-12个月复查一次

治疗目标：

使TSH正常化，维持FT4和T4在参考值的上1/2范围。

对先天甲减是否永久性的评估

如果初始甲状腺扫描提示甲状腺异位或缺如，则先天性甲减就是永久性甲减。

如果初始TSH50mU/L,且在新生儿期过后TSH没有升高，可在3岁时试验性停止治疗。

如果停止治疗后TSH升高，则考虑永久性先天性甲减。

Vaidya等评估目标病例筛查（Case-Finding）策略和普遍筛查策略的效果，应用目标病例筛查方法，30%甲减妇女和69%甲亢妇女漏诊[]。中国医科大学王薇薇分析例妊娠妇女的筛查结果发现：采取目标病例筛查的方法，有81.6%甲减妇女和80.4%甲亢妇女漏诊。目前研究认为，仅针对目标病例的筛查不能达到筛查目的。

1.甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史

2.甲状腺疾病家族史

3.甲状腺肿

4.甲状腺抗体阳性的妇女

5.有甲减的症状或临床表现

6.1型糖尿病

7.其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。

8.不孕妇女

9.曾行头颈部放射治疗

10.肥胖症（BMI40kg/m2）

11.30岁以上妇女

12.服用胺碘酮

13.服用锂治疗

14.碘放射造影剂暴露的妇女

推荐11-1：筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊（推荐级别A）

推荐11-2：成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群。（推荐级别B）

本指南支持在怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标，其理由如下：①甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一。最近中华医学会内分泌分科学会完成的《中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》显示，育龄妇女（n=）的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率分别为0.77%、5.32%和12.96%。②我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%；③近年来国内外妊娠甲状腺疾病领域的多项研究显示：妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响；④治疗手段（L-T4）经济、有效、安全。

推荐11-3：根据我国国情，本指南医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb。筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查。