一位34岁男性，无明显病史，表现为急性晕厥和癫痫样活动。

轴位非对比CT显示一个轴外、卵圆形、脂肪减少的肿块，周围钙化集中在右侧颞叶和岛叶（A）。右侧外侧裂（B）内脂肪密度较小。轴位非转移T1显示右侧外侧裂（D）有一个额外的轴位、不均匀的高强度肿块（C）和较小的高强度病灶。轴后向脂肪抑制T1表现为薄的外周增强和T1信号在肿块内的抑制（E）。冠状面上，肿块以高强度为主，周围无血管源性水肿（F）。

答案：颅内破裂的成熟畸胎瘤INTRACRANIALRUPTUREDMATURETERATOMA

延伸阅读：

颅内畸胎瘤的诊断及治疗

畸胎瘤属于生殖细胞瘤,是卵巢肿瘤中常见的一种,好发于盆腔,发生于颅内则十分罕见。国内外第一次关于颅内畸胎瘤的报道是在年,但颅内畸胎瘤的发病率仍较低。颅内畸胎瘤是起源于胚胎发育时期的原始生殖细胞的先天性异位瘤,约占所有颅内肿瘤的0.5%[1],我国统计的颅内畸胎瘤占颅内生殖细胞肿瘤(intracranialgermcelltumors,ICGCTs)的29.2%。颅内畸胎瘤多发生于20岁以下的青少年,平均年龄小,反映了新生儿期胚胎发育的因素对畸胎瘤的生长有意义。颅内畸胎瘤的发病性别具有特点,男性的发病率明显高于女性。据国内外专家统计,对于颅内生殖细胞肿瘤,不论何种类型以及某个部位,均具有男性发病率明显高于女性的特点,这可能与胚胎发育因素有关。颅内畸胎瘤的最常见发病部位是松果体区,其次为鞍上池区、下丘脑区,极少发生于第四脑室、侧脑室、小脑幕及基底节区。

颅内畸胎瘤有多种分类,其按大体结构分为实性畸胎瘤、囊性畸胎瘤;按生物学行为分为良性畸胎瘤及恶性畸胎瘤;按组织的分化程度分为成熟型畸胎瘤、未成熟型畸胎瘤以及恶性转化的畸胎瘤[2]。其中成熟畸胎瘤为良性畸胎瘤;未成熟及恶性转化的畸胎瘤属于恶性畸胎瘤。

畸胎瘤的组织通常起源于三个胚层,成熟型畸胎瘤含有分化较好的内胚层、中胚层以及外胚层,包括外胚层来源的毛发、皮肤附件以及神经组织,中胚层来源的骨、软骨、牙齿、脂肪和肌肉组织,内胚层来源的消化道和呼吸道黏膜与腺体成分,故相对容易诊断。未成熟型畸胎瘤,特别是具有恶变倾向的肿瘤,钙化少见,不典型者不容易诊断。

良性畸胎瘤边界清楚,有相对完整的外包膜,呈结节状,表面光滑,肿瘤触之较硬。病灶内可有较大的单一囊变区或多个大小不等的蜂窝状囊腔,囊内可有水样黏液或脂样物。实性部分可见毛发、牙齿、骨骼等组织。恶性畸胎瘤边界相对不清,部分包膜不完整,囊内常因为出血而有糜状褐色液体,可有周围浸润生长的倾向。

有专家指出,畸胎瘤中成熟的神经上皮有发生转移的可能,因此,取病理时应遵循多处取点的原则,避免漏掉恶性成分[3]。

颅内畸胎瘤的临床表现各有不一,甚至有的患者在发现肿瘤前没有任何不适症状,只是体检偶然发现。颅内畸胎瘤的临床表现与病程长短、病理学种类、生长位置、大小等因素有关。

松果体区畸胎瘤:早期肿瘤压迫导水管,表现为颅内压增高;随后可压迫动眼神经核表现为眼球运动障碍;晚期压迫四叠体下丘造成听力障碍及内分泌症状;压迫小脑造成躯干共济失调及眼球震颤等。其具体可表现为:(1)颅内压增高:早期肿瘤突向第三脑室后部梗阻导水管上口,导致梗阻性脑积水至颅内压升高,表现为头痛、呕吐、视乳头水肿。(2)四叠体受压综合征(Parinaud综合征):肿瘤压迫中脑背盖部的四叠体上丘,表现为眼球垂直方向运动障碍,瞳孔散大或不等大,光反应消失,调节反射存在[4]。(3)内分泌症状:表现为性早熟、多饮多尿、肥胖等。(4)其他症状:肿瘤压迫其他正常解剖结构出现的表现,如压迫四叠体下丘或内侧膝状体后出现听力减退,压迫小脑蚓部及小脑上脚,出现躯干共济失调及眼球震颤。

鞍区畸胎瘤:表现为尿崩症、视力减退及垂体功能低下。其具体表现为:(1)尿崩症:肿瘤浸润和破坏垂体后叶引起尿崩症,通常为首发症状。(2)视力减退:肿瘤压迫视神经及视交叉,表现为视力减退、双颞侧偏盲。(3)垂体功能底下:肿瘤压迫或浸润垂体前叶,早期可出现内分泌功能失调,儿童可表现为发育停滞,成人表现为性欲减退、阳痿或闭经等。

基底节区及丘脑畸胎瘤:发生率相对较低,主要表现为进行性轻偏瘫,开始时可先在上肢或下肢,进展缓慢,病程多在1年以上。

肿瘤标志物是肿瘤产生的某种生物学物质,它的存在可在一定程度上说明某种肿瘤的可能。ICGCTs可以产生不同种类的胚胎蛋白,故一些血清及脑脊液中的肿瘤标志物的增高对颅内畸胎瘤诊断有意义。临床上常检测的肿瘤标志物有甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)、碱性磷酸酶(PLAP)等等。良性畸胎瘤的肿瘤标志物通常为阴性。未成熟畸胎瘤和具有恶心转化的畸胎瘤患者血清AFP水平升高,良性畸胎瘤患者AFP可在正常范围内,这对于良、恶性畸胎瘤有一定鉴别意义[5]。CEA在颅内畸胎瘤中可增高,但非特异性,故意义不大。颅内生殖细胞肿瘤HCG可轻度升高,但HCG不高不能排除,有学者研究得出结论:脑脊液β-HCG≥5IU/L时具有较高的诊断敏感性,血液和组织中的β-HCG具有较高特异性[6]。PLAP对GCTs诊断有意义,但亦无特异性,无法区分GCTs亚型。肿瘤标志物对制定治疗方案有参考价值,肿瘤标志物阳性或极高时应加大力度治疗,治疗后转阴性是病情好转的参考指标之一。

包括CT影像学检查及MRI影像学检查。CT及MRI对颅内畸胎瘤的定位、定性具有重要价值。典型的颅内畸胎瘤通过CT及MRI诊断并不困难,但不典型者则诊断具有困难。成熟型畸胎瘤以囊性成分为主,未成熟及恶性畸胎瘤以软组织成分为主[7]。

CT平扫显示肿物形态不规则,呈结节状或明显分叶状,密度多不均匀,多为实质性,可有囊性和钙化或骨化,表现为低、等、高混杂密度肿块,病灶低密度区为脂肪组织,等密度区为肿瘤的软组织成分,高密度为瘤内钙化及骨骼成分。恶性畸胎瘤有时可见到瘤内出血。多发囊性者较常见。CT对钙化和瘤内脂类成分十分敏感,少数畸胎瘤内油质状液体可破入脑室内。良性畸胎瘤发现时一般体积较小,在松果体区者几乎都有不同程度的脑室扩大。注入对比剂后肿瘤有明显强化,但密度极不均匀,有时囊壁强化呈多个环状影。

MRI平扫时,由于肿瘤由多种成分构成,故T1WI和T2WI的信号极为混杂,呈结节状或分叶状,可为多囊性,边界较清楚。MRI对脂肪组织较敏感,且在显示肿瘤的轮廓、范围、部位、起源、形态、质地等方面更具有优势。T1WI、T2WI上高信号区为脂肪组织,但需与出血鉴别,脂肪抑制序列可加以鉴别,因为脂肪抑制序列上肿瘤内的脂肪组织被抑制呈低信号。T1WI、T2WI上低信号区为瘤内的钙化成分;但MRI对小的钙化灶敏感度不及CT。

CT及MRI强化扫描时,肿瘤的强化方式与其组织学类型密切相关。成熟型表现为实质部分的不均匀强化,囊性部分不强化。典型者可出现结节状强化,肿块的实质部分或囊壁的明显强化是区别成熟型和恶性的特征性表现。

颅内畸胎瘤可发生自发性破裂现象,包块内容物溢出后引起急性、慢性化学性脑膜炎,导致脑膜肉芽组织增生、血管痉挛、脑积水等。脂肪滴可进入脑室及蛛网膜下腔,CT表现为脑室、脑沟的斑点状脂肪低密度,并随体位变化而变化;MRI表现为脑沟、脑室内的异常信号,表现为脑室内或蛛网膜下腔脂肪-液体平面[5]。

Hooda等[8]认为所有怀疑中枢神经系统ICGCTs的患者都应进行如下检测:(1)增强或不增强的包括头颅和脊髓的高分辨MRI;(2)血清和脑脊液的AFP和β-HCG测定;(3)脑脊液的细胞学检查;(4)垂体功能的评价;(5)视力、视野、眼底检查;(6)基本的神经精神功能检查。最终诊断为畸胎瘤仍需术后病理确诊。

生殖细胞肿瘤:松果体区畸胎瘤需重点与之鉴别,生殖细胞肿瘤约占松果体区肿瘤的50%左右,好发于青年男性。CT或MRI一般信号或密度均匀,增强后呈均匀、明显强化[9],生殖细胞肿瘤易多发,若鞍上池等其他部位同时有病灶存在时应首先考虑生殖细胞瘤。

垂体腺瘤:鞍区畸胎瘤需与之鉴别。垂体腺瘤在冠状扫描中可呈葫芦状,蝶鞍明显扩大,可有瘤内出血,可有内分泌功能低下,常容易鉴别。

颅咽管瘤:鞍内、鞍上及鞍旁区畸胎瘤需与之鉴别。颅咽管瘤多发生于儿童,多数可突入第三脑室而梗阻室间孔。CT以钙化为特点,周边呈蛋壳样,也可为斑块装散在钙化。MRIT1像呈高低信号不同,尽管囊性成分和实性成分在T2像皆呈高信号,但囊性变的胆固醇成分比实性成分信号更高。颅咽管瘤为先天性,多有儿童垂体功能不全,发育矮小或性征不发育。症状上不像鞍上畸胎瘤以尿崩为首发症状,而是多为视力视野改变和颅内压增高现象,尿崩常发位于肿瘤的晚期。

皮样囊肿或表皮样囊肿:囊变为主的畸胎瘤需重点与之鉴别,皮样囊肿多见于30岁～50岁的男性,好发于鞍底,CT上可见不均匀脂肪密度,囊壁较厚并可见钙化。表皮样囊肿好发于桥小脑角区(CPA区),CT以不均匀的低密度为主,MRI上因成分不同信号多不同,有“见缝就钻”的特征,DWI扩散受限[7]。

血管母细胞瘤:小脑半球以囊性成分为主的畸胎瘤需与之鉴别,血管母细胞瘤好发于30岁～49岁,是成人小脑四脑室区最常见的肿瘤,典型表现呈“大囊小结节”改变,血供丰富,增强后结节显著强化[7]。

鞍区畸胎瘤还应该与鞍区脑膜瘤、胶质瘤等相鉴别。总之,畸胎瘤与其他疾病鉴别的要点为:(1)以中枢性尿崩为首发及突出的临床变现;(2)CT和MRI上为混杂密度或信号影,不均匀强化;(3)若肿瘤中有脂肪信号和牙齿等骨骼信号可确诊;(4)血清和脑脊液中各种指标[10]。

对颅内畸胎瘤的治疗,目前大多数学者仍认为是外科手术为主的综合治疗。外科手术干预的最主要目的是最大可能解除肿瘤对周围组织的压迫及浸润,鞍区肿瘤者则争取恢复下丘脑-垂体-腺体的功能。术前常规化验血常规、肝肾功、离子等,鞍区的肿瘤还应完善性激素、皮质醇节律、生长激素、甲功、促肾上腺皮质激素等化验,术前激素异常者应根据需要给予激素对症治疗,颅内压增高者应给予相应降颅压等治疗;术前亦应完善头颅MRI以明确肿瘤部位、大小、与周围组织、血管的关系。术中应尽可能地做到肿瘤全切除的前提下,保全周围组织不受影响,特别是鞍区肿瘤附近的视神经、下丘脑、垂体、脑干、海绵窦、血管等重要结构。术后应及时将标本送检以明确诊断以及明确是否需进行下一步放化疗等相关辅助治疗。

对于成熟型颅内畸胎瘤来说,全切可完全根治,但是位于鞍区这种周围结构复杂的部位的肿瘤,全切风险极大,往往只能做到大部分切除。术后肿瘤复发主要原因为术中肿瘤未完全切除干净,这是由于畸胎瘤侵入周围组织或与周围组织及血管、神经粘连严重导致肿瘤不能完全切除。所以,有学者总结了尽可能全切肿瘤并减少术后并发症的经验:除做好术前准备外,术前应明确手术入路,根据肿瘤部位,最大限度地暴露肿瘤;术中应应用显微镜,对周围组织、血管及神经用棉片加以保护,不应用蛮力机械牵拉血管等结构;不应过分使用电凝,以防过分电凝导致血管损伤后出现假性动脉瘤或血栓形成造成猝死[11]。成熟型颅内畸胎瘤术后是否放疗目前仍存在争议,Sano[12]认为成熟型畸胎瘤术后也应该进行放疗,其目的在于进一步抑制肿瘤细胞的生长,据其统计,成熟型畸胎瘤外科手术加规律放疗后的生存率可达93%。Sugimoto等[13]也认为成熟型畸胎瘤术后应该进行放疗,其目的在于消灭那些潜行入颅内的其他生殖细胞,而抑制其他肿瘤的形成。但Selcuki[14]则认为放疗对成熟型畸胎瘤不敏感,放疗只会加重正常脑细胞的损伤,手术全切肿瘤后不应再进行放疗。

对于未成熟型颅内畸胎瘤来说,由于其常见部位多为松果体区及脑组织的深部,故手术全切对于患者来说风险极大,往往只能做到部分切除或次全切除。所以术后化疗或放疗是治疗未成熟型畸胎瘤的常规辅助治疗措施。但尽管积极给予治疗,未成熟型颅内畸胎瘤的预后仍然不理想。Aoyama等[15]分析24例颅内畸胎瘤患者中,5例未成熟畸胎瘤患者的5年生存率为44%,认为恶性畸胎瘤的复发率和肿瘤的切除程度无明显关系,而化疗或放疗对延缓肿瘤的复发有一定的作用。Sawamura等[16]分析例生殖细胞肿瘤患者中9例未成熟型畸胎瘤患者5年生存率为67%。Ogawa等[17]报道5例未成熟型颅内畸胎瘤患者,其预后介于预后良好组与预后差组之间。甲戈等[18]通过分析37例颅内成熟与未成熟畸胎瘤患者,发现18例未成熟畸胎瘤患者手术加放疗5年生存率为0。所以,未成熟型颅内畸胎瘤术后放化疗可进一步清除肿瘤细胞,但是效果仍需进一步收集数据后再做研究。

对于颅内恶性畸胎瘤,目前主张放疗与化疗结合。Brandes等[19]认为手术后局部放疗(40Gy),再进行顺铂和依托泊甙(cisplatinandetoposide,CE)方案3个周期的化疗。Kobayashi等[20]通过对恶性畸胎瘤的临床和体外培养研究,证实CE方案有效。其他敏感性化疗药物还包括博来霉素、长春新碱和环磷酰胺等。也有学者报道“引导性化疗-手术-术后化疗和脑-脊髓放疗”方法亦有效[21]。

综上所述,颅内恶性畸胎瘤术后辅助放化疗的生存率可能高于单纯手术治疗,故对于颅内恶性畸胎瘤的治疗,除尽可能手术全切肿瘤外,术后应给予相应的适合的放化疗方案,放疗还应考虑全中枢的照射以减少脊髓播撒的机会,以积极的治疗手段提高患者生存率。

总之,对于颅内畸胎瘤来讲,目前发病率仍较低,临床数据仍有欠缺之处,对诊断及治疗方案仍无完善的指南,日后仍应积极收集国内外数据对其诊断及治疗方案做进一步的研究。

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