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关于垂体腺瘤患者MRI随访的应用频率和时间，目前尚无明确建议。需要考虑的因素包括：垂体腺瘤的特点（如大小、是否靠近视交叉/海绵窦、腺瘤功能、药物治疗情况、手术史、放射治疗史、病理学特征等）、患者因素（肾功能、年龄、预期寿命）、对患者和卫生系统的经济负担以及当前状况下感染COVID的风险等。对此，版《内分泌学会垂体偶发腺瘤临床实践指南》推荐大腺瘤的MRI随访时间为6个月，微腺瘤为1年，之后频次可逐渐降低；年美国临床内分泌医师协会（AACE）指出，对于无功能性垂体腺瘤患者，建议术后3~5年中需每年行一次MRI扫描，之后则依据其临床表现判断，而对于功能性的垂体腺瘤患者，MRI随访频率则取决于腺瘤类型、生化指标和整体的疾病状态。

在年3月20-23日举办的第届美国内分泌学会年会上，来自德国埃尔朗根-医院神经外科的MichaelBuchfelder教授进行了题为《WhentostopImaginginPituitaryAdenomas?ImagingMonitoringbytheSurgeon》的主题演讲，医院神经外科的幸兵教授结合自身丰富的临床经验对这一主题进行详细解读，以飨读者。

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医院神经外科

主任医师教授博士研究生导师医院垂体专业组组长中国垂体腺瘤协作组专家、国际垂体协会会员多个国内核心期刊的编委和审稿专家以第一作者和通讯作者在国内外学术期刊发表论文余篇，其中SCI收录论文80余篇从事垂体疑难病的临床工作20余年

幸兵教授访谈视频

Q、作为神经外科医生，您如何看待影像学随访对垂体腺瘤患者的应用价值？

幸兵教授：垂体腺瘤总体分为激素分泌性和无功能性。虽然年世界卫生组织（WHO）在垂体腺瘤的组织病理学分型中，将无功能性垂体腺瘤细分为静默性生长激素（GH）腺瘤、静默性促肾上腺皮质激素（ACTH）腺瘤、静默性泌乳素腺瘤、零细胞腺瘤等，但目前实际临床仍将以上类别统称为无功能性垂体腺瘤。

对于无功能性垂体腺瘤来说，由于患者无明确临床症状，因此MRI是观察其术后肿瘤残留与治疗效果的必要手段。而对于激素分泌性垂体腺瘤患者来说，除外必要的生化指标监测，术后影像学随访也是评估患者肿瘤控制程度的重要方法。另外，MRI在综合评估垂体偶发瘤时也发挥着极大的作用。事实上，并非所有偶发瘤均需进行手术或药物干预。对于临床无症状（无功能）且直径＜1cm的偶发瘤，我们倾向于每半年复查一次MRI，若连续2~3年比较稳定，可以将MRI的随访时间延长至1~2年一次，正常情况下约70~80%的腺瘤不会继续增长。而对于激素分泌性偶发瘤，无论肿瘤大小，患者均应及时接受治疗。

Q、据您了解，国内外相关指南及共识是否对肢端肥大症患者术后MRI随访频率与时长有较为统一的建议？您认为哪些因素可能影响MRI随访的应用？

幸兵教授：由于垂体瘤手术所用止血材料的吸收时间为3个月左右，因此建议在术后3~6个月间对肢端肥大症患者进行MRI的首次随访，以便于临床医生客观评估肿瘤残留状态及疗效，决定是否有必要为其进行后续治疗。之后应在术后6个月为患者行第二次MRI检查。若结果无异常，以后的随访时间可延长至每1年一次。

关于GH腺瘤（肢端肥大症）术后MRI随访的影响因素，我认为主要在于以下几方面：第一，医生与患者的重视程度，肢端肥大症是一种需要终身治疗的疾病，临床医生必须与患者强调随访的重要性；第二，患者的经济条件，随着国家医保覆盖范围的扩宽，患者的用药负担大幅降低，但仍有部分患者因受制于经济因素而无法接受治疗；第三，就诊的便捷性；第四，患者的依从性。

需要强调的是，在为肢端肥大症患者行MRI检查时，应同时包括冠状位和矢状位的增强扫描，这样才能够达到影像学全面评估的随访目的。

Q、您如何看待M.Buchfelder教授在本次会议中所指出的，肢端肥大症术后影像学随访结果与其生化指标控制不一致的情况？对这种类型的患者随访，您有哪些建议？

幸兵教授：医院拥有国内最大的神经内分泌肿瘤诊治中心，以中心诊疗经验来看，多数术后有肿瘤残留的肢端肥大症患者，其激素水平较高。我认为发生Buchfelder教授所提出的“肢端肥大症术后影像学随访结果与其生化指标控制情况不一致情况”的原因可能为：鞍上海绵窦存在肿瘤残留的患者，推测其术后生化指标缓解的原因为，残留肿瘤为静默性GH腺瘤；对于大腺瘤术后存在鞍内邻近双侧海绵窦肿瘤残留的患者，我认为该位置是否为肿瘤残留有待商榷，事实上其容易与手术瘢痕和残留垂体等正常组织混淆。当然结果是否如此，还需等待后续病理结果与基因测序分析等证据来验证我们的猜想，但这一现象值得临床医生重视。

从临床角度讲，Cushing病与促甲状腺激素腺瘤较易发生影像学复查结果与生化指标控制不一致的情况。约70~80%的Cushing病为功能极为强大的微小腺瘤，激素分泌水平较高，此时应为患者进行地塞米松抑制试验与ACTH检查，结合生化水平进行疗效判断。而促甲状腺激素腺瘤的复发特点也较为类似，即无影像学复发证据，相关激素分泌水平却已显著升高，此时提示肿瘤功能较为活跃，应主动给予患者放疗。另外，对于泌乳素腺瘤与GH腺瘤来说，大部分患者的影像学结果与生化指标控制情况较为一致。因此，在判断不同类型垂体腺瘤患者随访结果时，应仔细区分，分别对待。

Q、以GH腺瘤为例，能否请您简要介绍目前您在患者术后随访中对不同类型患者MRI随访的频次及时间安排？

幸兵教授：在版《中国肢端肥大症诊治指南》与年《美国内分泌学会肢端肥大症临床指南》中，均建议肢端肥大症患者应在术后3个月进行首次MRI及相关内分泌激素水平检查。若首次随机GH＜1ng/ml或口服葡萄糖GH（OGTTGH）抑制试验GH谷值＜1ng/ml，提示患者GH水平达标，可将术后MRI随访延长至每1年一次。若患者生化指标连续两年维持缓解，可进一步延长MRI随访时间至每2年一次。

除影像学随访外，临床医生还需通过甲状腺B超、结肠镜和代谢检查等手段，评估患者的垂体前叶功能与相关并发症的发生进展情况，以达到肢端肥大症的全程管理。

Q、除随访外，您认为影像学在垂体腺瘤患者中的应用还有哪些方面？

幸兵教授：除随访以外，影像学在垂体腺瘤的诊断和治疗方面也有重要价值。

在诊断方面，无论是无功能性垂体腺瘤还是激素分泌性垂体腺瘤，MRI结果都是其诊断的金标准，结合患者的激素分泌水平与影像学结果完成疾病确诊。而对于一些难以发现的微小腺瘤（如Cushing病），特别是直径＜3mm的微小腺瘤来说，PET-MRI还可反映疾病的代谢变化，从而确诊腺瘤。

在治疗方面，影像学结果不仅可以帮助神经外科医生判断肿瘤质地、位置及其与周围结构的关系等，以预测手术术式与进程，还可协助判断患者对相关药物的治疗敏感性，如评估生长抑素类似物的缩瘤效果。

肢端肥大症是一类影响机体内分泌代谢水平及全身多脏器、多系统功能的复杂神经内分泌肿瘤，临床治疗目的一为去除肿瘤，减少肿瘤对周围组织结构的压迫，并降低GH与胰岛素样生长因子（IGF）-1的分泌水平；二为恢复垂体的正常功能；三为减少患者因较高的激素分泌水平而导致的生理与心理不适，并尽可能地减少疾病对其工作、生活以及自然寿命的影响。若能做到以上几点，那么无论是神经外科医生还是内分泌科医生，都能全面掌握肢端肥大症的诊治要点，进而能更好地解决患者的困扰。

影像学结果在神经外科医生眼中的价值为：1）在初诊垂体腺瘤时，其有助于外科医生根据患者肿瘤大小和范围、是否侵犯海绵窦、是否压迫视交叉等影像学表现来判断是否需行手术干预，及手术是否能达到完全切除的可能；2）术后/治疗后的首次MRI随访是最为重要的一次MRI检查，其结果有助于判断肿瘤残留情况；3）对于术后或非手术患者的长期随访，MRI可以用来判断（残留）腺瘤及其侵犯周围组织的变化等。

众所周知，垂体腺瘤可分为无分泌性垂体腺瘤和激素分泌性垂体腺瘤，前者包括无功能垂体腺瘤（NFPA）和静默型腺瘤，后者则包括泌乳素腺瘤、生长激素腺瘤（GH腺瘤）等（图1）。

图1.垂体腺瘤的分类

对于非分泌性垂体腺瘤患者，影像学随访是其唯一可靠的术后随访方式，其应用频率取决于肿瘤残余情况、浸润性/进袭性生长的外科学或放射学证据、患者年龄和预期寿命、组织学可能提示存在进袭性（无症状的ACTH腺瘤）、需要进一步治疗（放疗）的时点等。但对于这些患者而言，终身进行MRI随访是必须的，这是因为肿瘤仍有复发的可能。建议术后5年内应每年行一次MRI扫描，此后延长至2-3年一次，术后10年以后则可3-5年检查一次。

而对于分泌性垂体腺瘤患者则需根据其生化控制情况及肿瘤残余情况进行综合判断：1）生化指标正常且无肿瘤残留者，目前尚无相关标准，具体方案取决于临床医生的实际决策（但严格的生化水平监测是必须的）；2）对于生化水平与肿瘤残余情况不一致的情况（包括生化水平正常+肿瘤残留，或生化指标未得到有效控制但未见肿瘤残留），建议术后5年内每年行一次MRI扫描，此后延长至2-3年一次，术后10年以后则可3-5年检查一次；3）对于未达到生化治愈且存在肿瘤残留的患者，应进行长期治疗，建议患者术后5年内每年行一次MRI扫描，若监测结果提示患者已达生化控制，则术后5年以后2-3年进行一次，若术后10年以后患者生化指标得到有效控制且肿瘤未发生进展，则可延长至每3-5年进行一次。

以GH腺瘤为例，M.Buchfelder教授结合多项研究结果，分享了影像学结果与患者生化指标缓解之间的相关性。“生长激素水平下降的百分比与肢端肥大症患者切除肿瘤体积的百分比密切相关”的研究表明，对于大多数患者而言，通过简单比较患者术前与术后的GH水平可以精确估算出手术未能完全切除的GH分泌型腺瘤比例（图2）。

图2.IGF-1及GH水平下降比例vs.肿瘤切除比例

然而，生化水平与肿瘤残余情况也存在不一致的情况，一项回顾性研究发现，尽管MRI提示有肿瘤残留，但有两例患者均达到生化缓解（IGF-1正常且OGTTGH谷值0.4ng/ml或随机GH1.0ng/ml，图3）。另一项来自日本的病例报告亦有同样的发现，尽管存在肿瘤残留，但患者已达生化缓解（图4）。

图3.患者的MRI检测结果

图4.患者的MRI结果及生化水平

参考资料：1.WhentostopimaginginPituitaryAdenoma,LumaGhalibpresentedinENDO2.ImagingMonitoringbytheSurgeon,MichaelBuchfelderpresentedinENDO

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编辑整理丨中国医学论坛报可颂

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