4 基因治疗 垂体肿瘤的治疗主要采用手术切除、放射治疗和药物治疗三种途径, 虽然这些传统的治疗方法在近几十年中取得了显著的进步, 但是都有其明显的局限性和不足之处手术治疗的效果很多程度上依赖于术者的经验和技术, 对于巨大垂体腺瘤和 ipa 则很难达到治愈放射治疗主要是用于垂体腺瘤术后的辅助治疗, 但是如前述它有很多缺点和不足药物治疗不能彻底治愈肿瘤, 并且还可以因为病人不能坚持服药而复发或者药物副作用使治疗不能正常进行随着近年来对垂体分子和细胞生物学研究的不断深入, 垂体腺瘤的基因治疗提到了前所未有的高度基因治疗的策略包括: ①基因置换以正常基因置换缺陷基因; ②基因补偿, 导入正常基因以弥补异常基因的功能缺陷, 但异常基因不去除;③基因失活, 将反义寡核苷酸导入细胞以抑制有害基因的异常表达; ④免疫基因治疗, 导入能使机体产生抗肿瘤免疫的基因, 以达到治疗目的; ⑤活化前体药物基因治疗, 向肿瘤细胞中导入一种基因, 其基因产物为一种酶, 它能活化前体药物, 转化为有毒性的代谢产物, 杀死肿瘤细胞如将单纯疱疹病毒胸苷激酶 hsv- tk 导入垂体腺瘤细胞, tk 基因表达产物是一种酶, 可以活化更昔洛韦, 抑制肿瘤细胞 dna 合成, 导致细胞死亡目前, 虽然基因治疗还有很多问题尚未解决, 但是通过寻找更适宜的载体和对内分泌肿瘤动物模型的细致评价, 必将给 ipa 的治疗带来新的希望在不久的将来, 基因治疗可能不针对垂体微腺瘤, 而主要针对巨大 ipa 和局部浸润的手术后耐药的残余病变基因治疗还可能给传统治疗几乎无效的垂体恶性肿瘤病人带来希望

1 手术治疗 目前垂体腺瘤的手术入路主要分为经颅手术和经蝶手术两大类, 手术入路的选择应结合肿瘤的位置、形态和侵袭方向等因素综合考虑①经颅手术入路主要有经额下、经额颞( 翼点) 和经颞下入路, 其中以前两种入路最为常用②经蝶手术入路由 schloffer(1907) 首先应用于人体手术获得成功, 后经 cushing、guiot 尤其是hardy 应用手术显微镜和 x 线电视透视机等, 解决了手术当中的一些技术难题, 将经蝶显微手术等加以改进, 逐渐形成了诸如经口鼻蝶窦、经鼻蝶、经筛蝶等术式, 使其成为目前应用最为广泛的垂体前叶机能减退手术方法近年来国内掀起了微创手术的热潮, 垂体前叶机能减退的手术借助神经内镜技术获得了完美的效果内镜在经蝶垂体前叶机能减退手术操作中可使术野达到全景化, 无死角, 使经蝶手术切除 ipa (侵袭性垂体腺瘤)或垂体大腺瘤成为可能其 适应证和手术范围扩大, 创伤小且效果理想, 手术安全度高, 最大限度保留正常的垂体组织, 恢复内分泌功能导航系统辅助下切除垂体腺瘤对局限于鞍内的微腺瘤有一定价值, 而对大腺瘤的全切意义不大儿童和老年人的垂体腺瘤即使在蝶窦气化不良的情况下仍可采用经蝶手术, 手术即使不能完全切除肿瘤也能部分改善视力因此,今后经颅为主切除垂体前叶机能减退的方法将会很少采用

垂体腺瘤是一种常见的良性肿瘤, 人群发生率一般为十万分之一, 在颅内肿瘤中仅次于脑胶质细胞瘤和脑膜瘤, 约占颅内肿瘤的 10%左右近年来, 随着神经内镜、术中mri、伽玛刀的应用以及术后放化疗水平的提高, 垂体前叶机能减退的治疗效果明显改善

3 放射治疗 ①超高压照射( 钴 60、直线加速器):目前已经取代了深部 x 线照射治疗虽然垂体腺瘤的组织学检查表现为良性, 但它能够突破包膜呈浸润性生长, 进而侵犯邻近组织结构, 故术后辅助放疗是必要的对于手术未全切肿瘤, 术后辅以放射治疗, 可以减小肿瘤的复发率单纯的放射治疗主要针对那些不能手术治疗的患者, 如伴重要脏器疾病不能耐受手术者以及侵犯范围广的巨大垂体腺瘤患者放射治疗的常用照射剂量为 45～55 gy, 常规剂量一般不超过 50gy, 对于难以控制症状的 prl 腺瘤可以给予 50～60 gy 的剂量照射放射治疗可以改善部分患者的视力、视野障碍, 但是也有在放射治疗过程中或之后发生肿瘤出血、囊变而使症状加重的其缺点是可以引起放射性脑坏死、下丘脑或垂体功能低下、神经功能缺失及中枢神经系统继发性肿瘤等合并症并且它对 prl 腺瘤的治疗效果欠满意, 常需要配合药物治疗进行②伽玛刀及 x 线刀治疗:这是最近 20 年逐渐发展起来的治疗垂体腺瘤的新技术, 可单独又可作为辅助手段来治疗垂体腺瘤, 安全性高, 疗效可靠它是应用立体定向三维定位方法, 将高能射线准确的汇聚于颅内靶灶上, 一次性或分次毁损靶灶组织, 目的是控制肿瘤生长和激素的过度分泌对于和视交叉没有明显关系的大的垂体腺瘤, 仅在某些情况下, 如病人不适合手术治疗时, 才考虑使用

2 药物治疗 ①溴隐亭: 溴隐亭是一种半合成的麦角生物碱溴化物, 为多巴胺促效剂, 可以兴奋下丘脑分泌催乳素释放抑制因子, 阻止 prl 的释放, 或刺激多巴胺受体有效抑制 prl 的分泌, 并能部分抑制gh 的分泌应用溴隐亭治疗 prl 腺瘤可使 prl 水平降低, 甚至可降至正常水平; 同时可以使 60%的肿瘤体积缩小, 使患者头痛减轻, 视野改善, 抑制泌乳,恢复性腺功能和生育能力溴隐亭的缺点是停药后肿瘤又复增大, prl 再度升高, 症状复发, 故单纯使用溴隐亭治疗 ipa 的疗效不理想, 但可作为术后辅助治疗的手段之一, 尤其适宜于术后仍存在高泌乳素血症者②奥曲肽: 奥曲肽是生长抑素的衍生物,能较特异性地抑制 gh, 其抑制 gh 的活性比生长抑素高 102 倍, 通过抑制 gh 的分泌和合成, 能使 2/3的肢端肥大症患者的 gh 水平降至正常; 通过抑制肿瘤的生长, 使肿瘤体积减小, 同时对 tsh 分泌腺瘤和促性腺激素瘤也有治疗作用此药副作用较小,主要是局部注射疼痛, 腹部痉挛性痛, 对 gh 患者的糖代谢呈双重影响术前使用奥曲肽可使肿瘤变软变小, 有助于手术切除, 也可用于术后辅助治疗, 控制术后 gh 高分泌状态 赛庚啶: 赛庚啶是 5- 羟色胺拮抗剂, 可以抑制血清素, 刺激 crh 释放, 使acth水平降低, 适用于库欣病的治疗, 对 nelson 综合征也有效缺点是停药后症状复发, 故适合于重症患者的术前准备及术后皮质醇仍高者