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作为《诊断学》里症状学百晓生排名第三的水肿，必有其过人之处！水肿是个什么鬼？ 我们先seesee 这些都是临床狗经常遇到的水肿. 临床狗们将组织间隙或体腔内过量的体液潴留称为水肿，然而通常所称的水肿乃指组织间隙内的体液增多，体腔内体液增多则称积液。水肿可表现为局部性或全身性，全身性水肿时往往同时有浆膜腔积液，如腹水、胸腔积液和心包腔积液。 隐性水肿：在全身性水肿病人在出现凹陷之前已有组织液的增多，并可达原体重的10％，但增多的组织液与胶体网状物结合，组织间无游离水。因此将组织液增多但出现凹陷性水肿之前的状态称为隐性水肿，这也是临床狗们在临床常见到，但是又是容易忽视的症状。 对于水肿来说，我们首先要知道水肿的病因学。 引起体液平衡失调的原因：血浆胶体渗透压降低；毛细血管内流体静力压升高；毛细血管壁通透性增高；淋巴液回流受阻。也就是不外乎两个原因： 第一是细胞外液容量增多，过多的液体分布于组织间隙或体腔成为水肿或者积液； 第二是血管内外液体交换失去平衡，致使组织间液生成多于回流而形成水肿，比如淋巴回流受阻，乳腺癌根治术后，由于腋窝淋巴结切除后的局部淋巴液循环破坏，可发生患侧上肢水肿；丝虫病时下肢和阴囊由于淋巴管被虫体阻塞，常发生下肢和阴囊水肿。此外淋巴管广泛性的癌细胞栓塞可引起局部水肿。 象皮肿 水肿的临床表现 1、全身性水肿 （1）心源性水肿：水肿逐渐形成，首先表现为尿量减少，肢体沉重，体重增加，然后逐渐出现下肢及全身水肿。水肿先从身体的下垂部位开始，逐渐发展为全身性水肿。一般首先出现下肢可凹陷性水肿，以踝部最为明显。伴有右心衰竭和静脉压升高的其他症状和体征，如心悸，气喘，颈静脉怒张，肝肿大，甚至胸、腹水等。相关检查有：心电图，X线检查，超声心动图，放射性核素与磁共振成像（MRI)检查，运动耐量和运动峰耗氧量测定等。其可能的心脏疾病有：风湿病、高血压病、梅毒等各种病因及瓣膜、心肌等各种病变引起的充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。 （2）肾源性水肿：水肿首先发生在组织疏松的部位，如眼睑或颜面部、足踝部，以晨起为明显，严重时可以涉及到下肢及全身。肾源性水肿的性质是软而易移动，临床上呈现凹陷性浮肿，即用手指按压局部皮肤可出现凹陷。其可能的肾脏疾病有：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎肾衰竭期、肾动脉硬化症、肾小管病变等。 （3）肝源性水肿：主要见于肝硬化和肝癌。由于肝脏合成血浆蛋白的能力降低而导致主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头面部上肢无常水肿。水肿特点为可凹性,常先出现踝部,逐渐向上蔓延,最后形成顽固性腹水。患者常伴有黄疸、肝肿大、脾肿大、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等体征。临床上主要伴肝功能减退和门脉高压两方面。 （4）营养不良性水肿：水肿出现前小儿已有营养不良症状，如生长发育落后，肌肉消瘦、松弛，苍白无力，怕冷，精神不振或易激动，先贪食，后厌食。如果食物中长期缺乏蛋白质，则逐渐出现水肿，但在泻痢患儿亦可短期内出现水肿，最短者仅十余日。水肿是本病主征，两侧对称，先见于下肢，尤以足背为显著。病程较久者股部、腰骶部、外生殖器，甚至手背及臂，均见显著的凹陷性水肿。严重病例可于腹壁、颜面、眼睑以及结膜等处发生水肿。面部水肿大都为浮肿而不见凹陷现象。下肢的水肿显著，与胸背及上肢的瘦削相比，适成对照。腹水及胸腔积液仅偶见于极重病例。其营养性因素：①原发性食物摄人不足；②继发性营养不良性水肿见于多种病理情况，如继发性摄食不足（神经性厌食、严重疾病时的食欲缺乏、胃肠疾患、妊娠呕吐、口腔疾患等）；消化吸收障碍（消化液不足，肠道蠕动亢进等）；排泄或丢失过多（大面积烧伤和渗出、急性或慢性失血等）以及蛋白质合成功能受损、严重弥漫性肝疾患等。 （5）妊娠期水肿：妊娠后，肢体面目等部位发生浮肿，称“妊娠水肿”，亦称“妊娠肿胀”。主要由于孕妇内分泌发生改变，致使体内组织中水分及盐类潴留（钠潴留）；另外，妊娠子宫压迫盆腔及下肢的静脉，阻碍血液回流，使静脉压增高，故水肿经常发生在肢远端，以足部及小腿为主。特别从事站立工作的妇女更为明显。水肿最初可表现为体重的异常增加（即隐性水肿），每周超过0.5kg，或出现凹陷性水肿，即体内积液过多而导致的临床可见水肿，多由踝部开始，渐延到小腿、大腿、外阴部、腹部，按之凹陷。水肿分为四级，用“+”表示。“+”水肿局限于踝部和小腿；“++”水肿延及大腿；“+++”水肿延及外阴和腹部；“++++”全身水肿或伴腹水。妊娠因素：妊娠后半期，妊娠期高血压疾病等。 （6）内分泌性水肿：因内分泌疾病或功能失调引起的水肿称为内分泌性水肿，常见的有甲状腺功能减退症、垂体前叶机能减退症、皮质醇增多症等。 ①甲状腺功能减退症：当病情严重时，由于皮肤被黏蛋白和黏多糖浸润，产生特征性的非凹陷性水肿，又称为黏液性水肿。水肿特点：表现为皮肤非凹陷性水肿；水肿常见部位为眼睑、颜面、四肢；当黏蛋白浸润致口腔、舌、悬雍垂、喉头黏膜等部位时，会出现语言缓慢、吐词不清、声音嘶哑；晚期可产生凹陷性水肿、浆膜腔积液等。 ②垂体前叶机能减退症：主要见于曾有过产科大出血的育龄期妇女，水肿的生成与垂体功能减退造成促甲状腺素和促肾上腺皮质激素分泌不足有关，患者常伴有消瘦、脱发、闭经及乏力、怕冷等表现。当垂体前叶机能减退伴有促甲状腺激素分泌不足时，则出现继发性甲状腺机能减退症，导致黏液性水肿或凹陷性水肿。水肿特点：水肿的轻重与垂体破坏及促甲状腺激素缺乏的严重程度成正相关，最常见的是由产后大出血引起的垂体缺血性坏死。水肿以颜面为著，严重者可形成黏液性水肿，其水肿程度一般较原发性甲状腺机能减退症者轻，很少引起浆膜腔积液。 ③皮质醇增多症：多见于肾上腺皮质增生或腺瘤患者。常有向心性肥胖、满月脸、高血压，皮肤紫纹等。水肿常见于下肢或颜面部轻度凹陷性水肿，也可表现为全身性水肿。 （7）药物性水肿：是指临床上应用某些药物而引起的体液平衡紊乱,体液潴留于组织间隙而出现全身或局部肿胀.药物性浮肿是指因使用某些药物之后，由于药物的作用使身体上某些部位产生浮肿的现象。使用肾上腺皮质激素，睾丸酮，雄性激素，胰岛素，硫脲，甘草等药物，可导致脸，手，足出现浮肿，停药后浮肿会逐渐消退。 （8）特发性水肿：该型水肿为一种原因未明或原因尚未确定的（原因可能一种以上）综合征，多见于妇女，往往与月经的周期性有关。 2、局部性水肿：淋巴性、静脉阻塞性、炎症性、变态反应性、血管神经性。 关于水肿，我们需要给病人做的检查有哪些呢？ 根据引起水肿原因不同，需要进行的实验室检查也不尽相同。临床常见的水肿往往由于一些重要的系统或器官的疾病所引起，故一般实验室检查外，还需要针对其原发病进行检查，以确定水肿的治疗和估计水肿的预后。对于全身性水肿的患者一般应考虑进行下列的实验室检查。 1、血浆总蛋白与白蛋白 如血浆总蛋白低于55克/升或白蛋白低于23克/升，表示血浆胶体渗透压降低。其中白蛋白的降低尤为重要。血浆总蛋白与白蛋白降低常见于肝硬化、肾病综合征及营养不良。 2、尿液检查与肾功能 有全身性水肿时应检查尿内是否有蛋白、红细胞及管型等。如无蛋白尿很可能水肿不是由心脏或肾脏病引起。心力衰竭患者常有轻度或中度蛋白尿，而持久性重度蛋白尿为肾病综合征的特征。持久性蛋白尿，尿中红细胞与管型增多，伴有肾功能明显减退者常提示水肿为肾脏病所致；心力衰竭患者虽亦可有上述表现，但尿检查和肾功能的改变在程度上一般都比较轻。与水肿有关的肾功能试验，常选用酚磺酞亦称酚红试验、尿浓缩和稀释试验、尿素廓清试验等。 3、血红细胞计数和血红蛋白含量测定 如血红细胞计数和血红蛋白含量明显减少应考虑水肿可能与慢性肾脏病有关。 4、计算水和钠盐的每日摄入量和排出量 计算每日水和钠盐的摄人量和排出量，必要时测定血浆氯化钠含量，有助于了解体内水、盐的潴留情况。 5、还有针对原发病的检查；心脏疾病的检查(BNP、UCG等）、肝脏疾病的检查（肝功能、肝脏的彩超等）等等。 最后我们来策一下，水肿的伴随症状和问诊要点。 水肿的伴随症状： 1，水肿伴肝大者可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。 2，水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。 3，水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。 4，水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。 5，水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。 6，水肿伴有心跳减慢、血压偏低者，可见于甲状腺功能减退症。 水肿的问诊要点： （一）现病史 1.年龄、性别、病程。 2.水肿发生的时间特点，有无诱因和前驱症状。首发部位和发展顺序，累及的范围，是否受体位影响。水肿发展的速度，是否为凹陷性，有无胸水、腹水。 3.伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹。全身：有无心悸、气短、咳嗽、咳痰等心肺疾病表现；尿量、尿色有无改变，有无高血压、尿检和肾功能异常；有无胃肠道表现，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲不振、怕冷、反应迟钝、便秘等。 4.院外诊疗经过 5.一般情况，尤其注意体重变化情况。 （二）其他病史 1.既往史：有无心、肾、肝脏，内分泌疾病史，有无营养不良病史。是否接受肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素及其他药物治疗。有无药物过敏史。 2.个人史 3.月经婚育史 4.家族史 |
